Dokumentation

Alla verksamma inom vård och omsorgsförvaltningen är skyldiga att dokumentera uppgifter som kan ha betydelse för vård och omvårdnad av den enskilde. Journalen är ett viktigt verktyg för informationsutbyte inom och mellan olika yrkesgrupper och för att garantera en god och säker vård och omvårdnad.

Journalen omfattar alla de handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om den enskildes hälsotillstånd och andra personliga förhållanden, utredningar, beslut, beställningar samt de åtgärder som genomförs eller planeras. Här ingår framställning i skrift, bild eller upptagning som kan avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel. Även råd i telefon eller viktig information som lämnats till den enskilde och/eller närstående ska dokumenteras.

Journalen är ett arbetsverktyg och underlag för bedömning av behov och de åtgärder som kan behöva utföras och ska kunna fungera även för personal som inte tidigare har träffat den enskilde. Dokumentationen ger också förutsättningar för rättssäkerhet, insyn, uppföljning, forskning samt kvalitetssäkring både för den enskilde och för verksamheten.

Syftet med riktlinjerna för Hälso- och sjukvårds och Social dokumentation är att säkerställa en god och säker vård samt trygghet och kvalitet till för de som är beviljade insatser utifrån SoL och LSS.

Riktlinjerna innehåller vad som ska dokumenteras, var, hur, när och av vem samt uppgifter om förvaring, arkivering, gallring, utskrift och åtgärder vid driftstopp i verksamhetssystem. Innehållsförteckningarna är klickbara så att man kan komma direkt till önskat avsnitt.

Revidering av Riktlinje för Hälso- och sjukvårdsdokumentation respektive Social dokumentation sker löpande så använd alltid länkar nedan eller gå via Insidan.

Länkar

Riktlinje för Hälso- och sjukvårdsdokumentation (pdf).

Riktlinje för Social dokumentation (pdf).