Enligt patientdatalagen och socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården har nedanstående följande yrkeskategorier dokumentationsskyldighet.
  • sjuksköterska
  • fysioterapeut
  • arbetsterapeut

Övriga yrkeskategorier har dokumentationsskyldighet då uppgiften har delegerats. Patientjournalen ska fungera som:

  • arbetsverktyg för personalen
  • informationskälla för patienten
  • instrument för kvalitetssäkring
  • underlag för tillsyn och kontroll
  • underlag i legala sammanhang
  • underlag för forskning

Den som dokumenterar i patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Anteckningar ska göras för varje enskild patient och vid varje kontakt som gäller vård, undersökning eller behandling. Anteckningar ska göras även vid telefonrådgivning. Varje uppgift i journalen ska utformas så att vårdtagarens integritet respekteras.

Har du frågor?

Om du har frågor om dokumentation kontakta medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) eller socialt ansvarig samordnare (SAS) vilka du når via kundcenter eller internkatalogen.