All personal som arbetar inom verksamheter som omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL) och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är skyldiga att rapportera avvikande händelser. Det gäller både offentlig och privat anställda. Riktlinjerna för avvikelsehantering gäller för alla verksamheter inom vård- och omsorgsnämndens ansvarsområde i Partille kommun.

Vad är en avvikelse?

En avvikelse är en icke förväntad händelse eller risk för händelse som medfört eller skulle kunna medföra negativa konsekvenser för brukare eller patient. 

En del av det systematiska förbättringsarbetet

Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i det systematiska förbättringsarbetet vilket består av avvikelsehantering, riskanalys och egenkontroll. Alla avvikelser ska rapporteras, registreras, utredas och åtgärdas.

Syftet med avvikelsehantering är att uppmärksamma händelser och risker för att förhindra att en brukare eller patient skadas eller att en liknande situation uppstår igen. Det är viktigt att rapportera, ta hand om, åtgärda brister och snabbt ändra rutiner för att säkerställa att de som får insatser från kommunen enligt SoL, LSS eller HSL ska kunna känna sig trygga med att vården och omsorgen håller god kvalitet och att det inte finns hot mot deras hälsa och liv.

Lex Sarah

Vissa avvikelser i förvaltningens verksamheter kan vara missförhållanden. Missförhållanden eller risker för missförhållanden ska hanteras enligt Riktlinje för lex Sarah och utreds av SAS, socialt ansvarig samordnare.

Med missförhållanden, som ska rapporteras enligt 14 kapitlet 3 § SoL och 24 b § LSS, avses såväl utförda handlingar som handlingar som någon av försummelse eller av annat skäl har underlåtit att utföra och som innebär eller har inneburit ett hot mot eller har medfört konsekvenser för enskildas liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Med en påtaglig risk för ett missförhållande, som också ska rapporteras, avses att det är fråga om en uppenbar och konkret risk för ett missförhållande.

Händelser som sker kan vara allvarliga men för att det ska ses som ett missförhållande enligt lex Sarah-bestämmelserna ska händelsen ha en koppling till den egna verksamheten. Händelsen ska ha skett inom förvaltningens verksamheter eller beröras av någon som får/ kan komma i fråga för insatser inom förvaltningen. Exempelvis om det sker ett fysiskt, psykiskt eller ekonomiskt övergrepp mot en person är det inget missförhållande om det är en anhörig som orsakat övergreppet. Däremot är det ett missförhållande om den enskilde blir utsatt av övergrepp från exempelvis personal eller medboenden. Det inträffade ska även ha inneburit eller medfört konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. 

Händelser som inte bedöms utgöra ett missförhållande kan ändå behöva hanteras i förvaltningen, inom ramen för det systematiska kvalitetsarbetet eller annan lagstiftning. Exempelvis om personal blir utsatt av enskilda eller dennes anhöriga, kan detta behöva hanteras inom ramen för arbetsmiljölagstiftningen.

För mer information se Riktlinje för lex Sarah

Omedelbara åtgärder

När du upptäcker händelsen eller risk för händelse ska du genast genomföra nödvändiga åtgärder för att röja undan direkta hot mot brukares hälsa, personliga säkerhet och liv. Detta för att se till att situationen inte blir värre. Genomför även de åtgärder du kan för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Om händelsen inträffat vid användning av medicinteknisk produkt ska den som uppmärksammar händelsen:

  • omedelbart sluta använda produkten och eventuella tillbehör
  • märka upp och ställa undan produkten om det är ett personligt hjälpmedel
  • genast rapportera händelsen till ansvarig förskrivare
  • om det gäller grundutrustning, kontakta enhetschef

Rapportering

Alla avvikelser i verksamheten ska rapporteras. Den som uppmärksammar händelsen ska rapportera på Avvikelserapport. Rapporten fylls i, skrivs ut och skrivs under av rapportören. Ifylld rapport får inte sparas elektroniskt på grund av Dataskyddsförordningen. Lämna rapporten till din chef eller dennes ersättare. Är din chef inblandad i händelsen ska rapporten lämnas direkt till överordnad chef och MAR, MAS, eller SAS.

Enhetschef ansvarar för att informera brukaren som är berörd och god man/förvaltare eller vårdnadshavare samt, utifrån vad som framgår av genomförandeplanen, anhöriga om den inträffade händelsen. Tänk på regler om sekretess! Enhetschef ansvarar för att ta ställning till om och hur den enskilde ska ges stöd. 

Rapporten ska hanteras av den enhetschef/avdelningschef som ansvarar för den verksamhet där händelsen inträffat. Vid händelse av fall lämnas rapporten till den chef som har bäst kännedom om brukaren/patienten för fortsatt hantering.

Utredning

Varje rapporterad avvikelse i verksamheten ska bedömas av ansvarig enhetschef. En bedömning av allvarlighetsgrad och sannolikhet för upprepning av händelsen ska göras med stöd av bedömningsmatris. Resultatet av bedömningen noteras på rapporten och avgör utredningens omfattning. Avvikelser ska utredas skyndsamt. Mall för utredning kan användas. Oavsett allvarlighetsgrad är ansvarig enhetschef alltid skyldig att tillhandahålla uppgifter till MAR, MAS eller SAS vid förfrågan.

  • Avvikelser där resultatet av bedömningen blir grön (1-2) utreds lokalt på enheten.
    Kopia av rapport lämnas till MAR, MAS eller SAS senast sista vardagen i varje månad.
  • Avvikelser där resultatet av bedömningen blir gul (3-8) utreds lokalt på enheten. Kopia av rapport och utredning lämnas till MAR, MAS eller SAS så snart utredning är klar dock senast inom två veckor efter att avvikelsen rapporterats.
  • Avvikelser där resultatet av bedömningen blir röd (4-16) utreds tillsammans med MAR, MAS eller SAS. Kopia av rapporten ska vara MAR, MAS eller SAS tillhanda senast första vardagen efter inträffad händelse.

Enhetschef ska i utredningen undersöka de bakomliggande orsakerna till det inträffade. Vid identifiering av bakomliggande orsaker är det viktigt att vara öppen för att orsakerna kan finnas inom flera områden och att inte fokus blir på ”vem eller vilka” som har gjort fel i en viss situation. Orsaker som finns på systemnivå är något som är relaterat till organisation, ledning och styrning och bidrar till varför en avvikelse kan inträffa. Om orsaken åtgärdas minskar risk för upprepning av händelse.

Om händelsen rapporteras enligt lex Sarah ska ansvarig chef omedelbart lämna rapport och utredning till MAS eller SAS.

Utredningar enligt lex Sarah och lex Maria diarieförs. Beslut om anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och/eller Läkemedelsverket görs av MAR, MAS eller SAS som också ansvarar för information till brukare/patient, förvaltningschef och ansvarig nämnd.

Åtgärder

Av utredningen ska framgå vilka åtgärder som behöver vidtas, på kort och på lång sikt för att förhindra att liknande händelser inträffar igen eller begränsar effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra. Åtgärderna kan innefatta såväl verksamhetsriktade och arbetsrättsliga åtgärder. Vem som ansvarar för åtgärderna ska dokumenteras i Mall för åtgärdsplan och uppföljning.

Återkoppling

Enhetschef ansvarar för att verksamhetens rapporterade avvikelser och missförhållanden inklusive åtgärder återrapporteras till personal och används för att förbättra och utveckla kvaliteten i verksamheten. I den händelse en utredning resulterar i nya riktlinjer och rutiner ansvarar enhetschef för att informera om och implementera dessa i verksamheten.

MAR, MAS eller SAS förmedlar kopia på beslut från IVO till brukare/patient eller närstående. Registrator ansvarar för att förmedla kopia på beslut från IVO till enhetschef, avdelningschef, förvaltningschef och nämnd.

Uppföljning

Enhetschef ansvarar för uppföljning av vidtagna åtgärder i verksamheten.Av uppföljningen ska det framgå om de vidtagna åtgärderna lett till önskat resultat. Om de vidtagna åtgärderna inte lett till önskat resultat ska åtgärdsplanen revideras och följas upp på nytt. Mall för åtgärdsplan och uppföljning ska användas.

Efter slutförd avvikelse skickas kopia på avvikelserapporten till MAR, MAS eller SAS för registrering när uppföljning är klar.

Dokument och förvaring

Rapport, utredning, åtgärdsplan, uppföljning och övrig dokumentation av vikt för utredningen ska förvaras i verksamhetens lokaler på ett sådant sätt så att obehöriga inte får tillgång till den, inlåst i brandsäkert utrymme, och tydligt åtskilda.
Se Dokumenthanteringsplan.

Statistik

MAR, MAS och SAS sammanställer statistik löpande. Statistik finns tillgänglig för enhetschef, avdelningschef och förvaltningschef i samarbetsrum.

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Respektive avdelningschef ansvarar för att årligen sammanställa och analysera avdelningens kvalitets- patientsäkerhetsarbete i en samlad Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse som upprättas av förvaltningschefen.

Avvikelser om samverkan inte fungerar

Avvikelser i samverkan mellan kommun och region när personer har insatser från två eller flera huvudmän handlar om att någon part inte uppfyllt sin del av överenskommen åtgärd.

Avvikelser som rapporteras till kommun 

Nedanstående gäller för avvikelser som rapporteras till kommun från sjukhus eller primärvård:

  1. Den som uppmärksammar en avvikelse skriver en avvikelserapport för brister i samverkan
  2. Avvikelserapporten skickas till medicinskt ansvarig i kommunen från ansvarig vårdenhetschef inom sjukhus eller primärvård
  3. Medicinskt ansvarig lämnar originalet till berörd enhetschef inom kommunen och sparar en kopia av avvikelserapporten
  4. Enheten där avvikelsen uppstått ska i samverkan lösa avvikelsen så snabbt som möjligt. Enhet där avvikelsen uppstått ansvarar för att inom 60 dagar återkoppla till enheten/avdelningen som skickat avvikelsen.
  5. Kopia av svaret skickas till medicinskt ansvarig
  6. När ett problem inte går att lösa kan det lyftas på NOSAM eller i temagrupp.

Avvikelser som rapporteras från kommun

Nedanstående gäller för avvikelser som rapporteras av kommun till sjukhus eller primärvård:

  1. Den som uppmärksammar en avvikelse skriver en avvikelserapport för brister i samverkan
  2. De berörda enheterna ska i samverkan lösa den uppkomna situationen så snabbt som möjligt.
  3. Kopia skickas till medicinskt ansvarig.
  4. Den enhet som mottagit avvikelserapporten ansvarar för att inom 60 dagar återkoppla till enheten som skickat avvikelsen och meddela genomförda eller planerade åtgärder som vidtagits.
  5. Kopia av svaret lämnas till medicinskt ansvarig.
  6. När ett problem inte går att lösa kan det lyftas på NOSAM eller i temagrupp.